姓名
学号
性别
出生年月
本人联系电话
联系地址
家庭联系电话
家庭联系地址
申请休（复）学原因与期限：
申请人（签字）： 年 月 日
导师意见：
导师（签字）： 年 月 日
二级培养单位审查意见：
单位负责人（签字、盖章）： 年 月 日
研工部停（发）研究生普通奖学金登记备案：
（2008级以后研究生，不需办理此项）
经办人（签字）： 年 月 日
研究生院培养管理办公室审核意见：
负责人（签字、盖章）： 年 月 日
注：本表一式三份（一份交培养办备案，一份交学院留存，一份交财务处登记）
